КЛУБ  ВОИНСКОГО  ИСКУССТВА	          

                         Фото	

Фамилия   Имя  Отчество
																																											
 Число.    Месяц.    Год рождения.      Полных  лет             Место рождения,  страна,  город
																																											
Национальность		        Вероисповедание  		     Семейное положение (не)женат/(не)замужем     Дети
																																										
Телефон  дом.                             Телефон  моб.                              Телефон   раб.                               Телефон/факс
			-			-							-			-							-			-							-			-						
Телефон раб.		      Телефон моб.					e-mail.   http:
			-			-					-				-				-			-																					
Адрес  
Индекс                        Страна                                               Республика, край, область
																																										
Город                                                                                     Улица,  дом,  квартира
																																										
Место работы, (учебы) 

 Должность							Телефон/факс/e-mail
																																										
Увлечения  Досуг 

Занимались ли ранее боевыми искусствами,  спортом.  
   Укажите чем   (вид)                                                                            Сколько времени           Мастер,   инструктор,  тренер.  Страна
																																										
Что Вы хотите получить от занятий в клубе:
□ Здоровье	□ Найти новое хобби,  интересы	□ Быть искусным бойцом	
□ Физическую силу, выносливость	□  Научится побеждать	□  Самосовершенствоваться	
□  Быть полезным, нужным	□  Научится новому	□ Впишите  что-то свое	
□ Найти  новы  знакомства, друзей	□ Душевное равновесие	□ 	
Какая форма обучения (или итог обучения) Вам ближе:
□ Ученик	□ Спортсмен	□ Инструктор	□ Студент	□ Боец	
Что бы Вы могли привнести в клуб
□ Помощь в работе Федерации	□ Финансовую поддержку	□ Впишите что-то свое	
□ Помощь в работе клуба	□ Дружеское участие	□ 	
□ Деловое сотрудничество	□ Полезные знания	□ 	
Медицинская  справка
Состою на учете в диспансере:
□ Наркологическом	□ Психоневрологический	□ Кожно-венерологическом	
Имею заболевания:
□  сердца	□  желудочно-кишечного тракта	□ плохое зрение	
□  печени	□  опорно-двигательного аппарата	□ аллергия	
□ почек	□ мочеполовой системы	□  гипертония	
□ ЦНС	□  крови	□ головные боли 	
Был в авариях  и  ЧС, имею: 
□ травмы головы  	□ ушибы	□ пересадку органов	
□  переломы	□ ожоги	□ протезы	
Как Вы оцениваете свое здоровье: 
□ Отлично	□ Хорошо	□ Средне	□ Плохо	□ ни как	
□ Подвержен сезонным заболеваниям (простуды, орз, грипп)
       
Дата                                                                 					                                                       присвоен номер
								г.	
                            Подпись